2021年2月19日，***務院頒布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)，醫(yī)療保障基金監(jiān)管從此有法可依。

《條例》對基金使用中監(jiān)督檢查的內(nèi)容、形式，定點醫(yī)藥機構的責任、義務以及權利都做了規(guī)定，有利于我***醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作規(guī)范化、常態(tài)化開展。《條例》明確了騙取醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為，向醫(yī)藥機構明示了絕對不可觸碰的違法使用醫(yī)療保障基金紅線。為醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務價格收費、合理診療與用藥，確保醫(yī)療保障基金安全指明了方向。

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《條例》有助于增加醫(yī)保定點協(xié)議管理效力，監(jiān)督醫(yī)藥機構開展規(guī)范診療與合理用藥行為。

醫(yī)療機構為患者提供適宜、有效的基本醫(yī)療服務是提高醫(yī)療保障基金使用效益的前提。過度醫(yī)療是《條例》明確的監(jiān)管重點，更是醫(yī)療機構對臨床診療行為管理中的難點。加強臨床路徑的精細化管理，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保部門應與臨床科室共同梳理出各病種適宜的診療規(guī)范與用藥規(guī)范。醫(yī)保支付方式改革可在***定程度上促使臨床科室自覺地減少過度醫(yī)療，但也要避免推諉重患與救治不足的問題。這需要醫(yī)療機構內(nèi)部多部門形成合力，從醫(yī)療質量控制、醫(yī)保費用審核、物耗成本管控、綜合績效評價等“多管齊下”，守住醫(yī)療機構的醫(yī)療質量安全與醫(yī)療保障基金安全的雙底線。

二

以信息技術為抓手，通過HIS系統(tǒng)大數(shù)據(jù)管理，杜絕騙取醫(yī)療保障基金的違法行為。

如何杜絕日常診療過程中偶發(fā)的違反《條例》的違規(guī)違法行為?對于日門診量成千上萬的醫(yī)療機構而言，唯有借助信息技術，將醫(yī)療保障基金監(jiān)管的要求與邏輯注入信息系統(tǒng)進行自動判斷，才能實現(xiàn)全范圍的篩選、攔截與控制，達到事半功倍的效果。例如對開藥量的限制就可以通過統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保信息共享進行開藥量累積判斷，超量時醫(yī)保醫(yī)師無法開出相應的處方。再如對實名制管理，如果實現(xiàn)了診間與入院時的“人臉識別”身份核驗，就可從根本上杜絕冒名持他人醫(yī)保卡就醫(yī)的情況。

三

加強醫(yī)務人員培訓，提高知法守法意識。

當醫(yī)務人員因對醫(yī)保政策的不理解或者出于對個別患者的同情而損害了廣大參保人權益時，醫(yī)療保障基金監(jiān)管的難度將大大增加。若醫(yī)務人員理解了醫(yī)保政策的初衷是為了保障更廣泛參保人的基本醫(yī)療權益，才能主動提高醫(yī)療保障基金使用的效益，發(fā)揮每***個醫(yī)務人員的“醫(yī)療保障基金監(jiān)督員”作用。

四

加強參保人宣教，提高患者方的自覺守法意識。

***項醫(yī)療行為是由參保人與醫(yī)藥機構共同完成。醫(yī)藥機構為法人注冊的實體存在、可追溯，***直以來作為醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重點對象。而參保人因為個體素質差異和人口流動等原因，疏于被監(jiān)督和處罰。《條例》對參保人濫用醫(yī)療保障基金行為進行了專門的約束，這是基金監(jiān)管上的***項巨大進步，彌補了協(xié)議管理對參保人監(jiān)管不足的“短板”。醫(yī)療機構應通過志愿者、健康大講堂、宣傳欄、短視頻等多種形式加強對參保人的宣教，增強參保人的守法意識，防患于未然，才能更好的維護醫(yī)療保障基金安全。

2000年伊始到如今《條例》出臺，基本醫(yī)療保險制度脫胎于公費醫(yī)療制度建立并發(fā)展了二十幾年，這是我***醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)飛速發(fā)展的二十幾年。以阜外醫(yī)院為例，出院人數(shù)基本以平均每年遞增13%的速度增長。類比全***其他三***醫(yī)院，無***不是在這***時期實現(xiàn)了醫(yī)療規(guī)模的擴增與設備、技術的更新?lián)Q代。如今，我***進入老齡化社會，如何保障“未富先老”社會中廣大人民對基本醫(yī)療的需求，把醫(yī)療保障基金花好，花在真正需要的地方，《條例》進行了指引與規(guī)范，需要醫(yī)藥機構和廣大參保人***起共同守護我們大***的“救命錢”!

注：文章來源于互聯(lián)網(wǎng)